Planos de saúde fecham cerco contra a fraude.

Fraudes representam um total estimado em 20% das despesas de atendimento por ano


Operadoras de planos e seguro de saúde começam a fechar o cerco contra procedimentos fraudulentos. Cometidas pelos próprios usuários ou por prestadores de serviços conveniados, as fraudes representam um total estimado em 20% das despesas de atendimento por ano. No caso dos clientes, o empréstimo da carteirinha para terceiros tem sido o principal alvo. E a biometria - a leitura eletrônica de partes do corpo humano - desponta entre as armas das operadoras nessa missão. O reconhecimento dos clientes começa a ser feito por meio das pontas dos dedos, com as impressões digitais, um controle que tende a beneficiar também os pacientes, com a redução do valor das mensalidades no futuro.
O raciocínio é simples: com custos menores, os planos poderão cortar o valor das mensalidades e atrair mais clientes, ganhando mais. «Acreditamos que, somente com o combate do empréstimo da carteirinha, será possível diminuir em até 3,5% o preço dos planos, porque a mensalidade é fixada em função dos custos. Certamente o convênio poderá ficar mais acessível para a população», argumenta o presidente da Associação Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida.
Ele ressalta, porém, que a biometria e outras medidas preventivas ainda estão em implantação. «É difícil detectar exatamente o valor perdido com a falsificação de procedimentos. A expectativa é de que os custos com fraudes caiam pela metade, ou seja, não superem 10% dos gastos nos próximos balanços», comenta. Além da biometria, outras ações estão sendo adotadas em todo o país para combater esse tipo de fraude, tais como as carteirinhas com chips, autorização online e fotografia digital no momento da solicitação de exames, cita Almeida.
Em Belo Horizonte, a Unimed é a operadora que está mais avançada na identificação eletrônica. Dos seus 700 mil usuários, 550 mil já tiveram as impressões digitais cadastradas, segundo o gestor de Relacionamento com Clientes Individuais, Sandro Menezes. Os demais ainda não fizeram o novo registro porque, até o momento, não utilizaram os serviços do convênio. «É uma prática hoje bem utilizada em vários segmentos, como consulados e academias de ginástica. Como não existe uma impressão digital idêntica à outra, evitamos que um não-cliente use a carteirinha de um cliente para ser atendido por um médico ou fazer um exame, o que é bastante comum», relata Menezes.
Além de simples, o sistema também é barato: uma máquina de leitura digital custa em torno de R$ 200 e traz bons retornos, na análise da operadora. A estimativa é que, em um ano, os custos assistenciais diminuam em R$ 30 milhões. «É uma medida de segurança para o próprio cliente. Se há utilização indevida ou fraudulenta do plano de saúde, a conta não fecha, então temos que aumentar o preço para manter um serviço de qualidade», afirma o gestor da Unimed-BH, destacando que maiores de 70 anos e menores de cinco não usam a nova tecnologia e continuam apresentando normalmente sua carteira do convênio.
A Samp é outra operadora que estuda implantar a biometria, mas não quis comentar o assunto. Amil, Golden Cross e Santa Casa Saúde também preferiram não se manifestar. Já Solange Beatriz Mendes, diretora executiva da Federação Nacional das Seguradoras de Saúde (FenaSaúde), que representa 29% do setor suplementar, destaca que os abusos e fraudes estão sendo prevenidos também via leitura biométrica, cartões codificados com os dados dos usuários e, no caso de internações e exames de alto custo, por meio de sistemas de senhas com análise prévia. «Os efeitos dessas ocorrências indesejadas se fazem sobre o montante de indenizações pagas (freqüências e severidades dos eventos). Portanto, onde existirem, são consideradas para o cálculo da formação de tarifas dos planos e seguros de saúde e para a reavaliação dos prêmios», destaca.
Usuário aponta ganho de segurança
As fraudes cometidas pelos clientes sempre foram um tema tabu entre os convênios de saúde. Tanto é que, até hoje, muitas operadoras ainda preferem não comentar o assunto, para que usuários não se sintam vigiados e inseguros. No entanto, a percepção de muitos deles é diferente. A operadora de telemarketing Sabrina Almeida, que já foi identificada pelas impressões digitais em diversas consultas no último ano, aprova as novas medidas e acredita que, se outras vierem com os mesmos objetivos, será ainda melhor. «É mais segurança para a gente e evita que outras pessoas consultem com sua carteirinha, em caso de perda, ou que clientes a emprestem para quem não é do plano. Porque, no fim de tudo, quem paga a conta do prejuízo é quem está em dia com as mensalidades», argumenta.
O copydesk Walison da Conceição Costa tem a mesma percepção e também espera sentir no bolso os efeitos do combate às fraudes. «Usar a digital é uma medida de segurança que não atrapalha em nada. Pelo contrário, em caso de esquecermos a carteirinha em casa, por exemplo, temos todas as nossas informações na ponta dos dedos. Se houver redução de preços do convênio em função disso, aí é que não tenho do que reclamar mesmo», comenta.
Para a advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) Daniela Trettel, o uso da biometria para evitar falsificações é muito bem-vindo. Mas ela lembra que os usuários não são obrigados a concordar com a iniciativa. «A digital é algo pessoal, e o indivíduo pode não querer se submeter a esse procedimento. O plano ou seguro tem que oferecer alternativas nesses casos, como manter a carteirinha com foto», esclarece.


Só prova de fraude pode barrar exame
Nenhum conveniado de plano ou seguro de saúde pode ser impedido de fazer consultas ou exames apenas porque a operadora desconfia que ele seja autor ou esteja participando de fraude. O alerta é de especialistas em defesa do consumidor que, apesar de defenderem que o combate às fraudes é interesse de todos - usuários, prestadores de serviço e planos -, consideram que há uma linha muito tênue entre as ações e possíveis abusos por parte das operadoras. ½Ninguém quer que existam fraudes, mas o consumidor tem que ficar muito atento. O primeiro limite é o direito à intimidade e privacidade, porque o cliente não tem que ficar exposto, se não quiser. Depois, os convênios não podem impedir acessos ou criar questões burocráticas. De forma alguma pode haver prejuízo à saúde do paciente”, resume Daniela Trettel, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).
Ela lembra que, além da biometria, muitas operadoras estão trabalhando com auditorias e cruzamento de dados via Internet para identificar possíveis fraudadores, tanto clientes quanto prestadores de serviços (médicos, hospitais, laboratórios). Dessa forma, seria possível detectar inconsistências nos procedimentos, como exames incompatíveis com a idade dos usuários. Mas essa investigação não pode comprometer o atendimento em caso de suspeita, reforça Trettel. ½Se uma pessoa usa a carteirinha no ginecologista hoje, e amanhã vai ao pediatra, o que é um caso muito citado pelas operadoras como indício de fraude, isso por si só não comprova uso fraudulento do plano. Pode ser uma pré-adolescente, necessitando dos dois médicos”, exemplifica.
Mesmo sob suspeita, reforça a advogada, o exame não pode ser impedido. ½A investigação tem que ser posterior e, se comprovado o problema, as operadoras poderão cobrar do usuário os eventuais danos e excluí-lo do convênio”, explica a advogada. Ela informa que o atendimento só pode ser negado se o procedimento não for coberto pelo plano ou se o contrato determinar limites para consultas e exames. Isso pode ocorrer com contratos “antigos”, não amparados pela Lei 9.656/98, de 2 de janeiro de 1999, que regulamenta o setor e impede a imposição de limites para exames, consultas e internações.
O advogado Luiz Felipe Conde, mestre em Saúde Suplementar e sócio do escritório Pellon & Associados, argumenta que as operadoras têm realizado o cruzamento de informações e as autorizações online, o que já reduziria ½quase que pela metade as fraudes”. ½Procedimentos incompatíveis também são checados e quem paga a segunda opinião sempre são as empresas”, garante, destacando que a negativa de atendimento somente ocorre em caso de fraudes para cirurgia do estômago e a refrativa (para eliminar os óculos).
Segundo ele, esses dois casos são freqüentemente omitidos da declaração de Doenças e Lesões Preexistentes (DLP), por ocasião da adesão ao plano ou seguro. ½A pessoa faz o contrato e diz que pesa X e, em três meses, seu peso está três vezes maior, e ela precisa operar com urgência. Ou tenta fazer a cirurgia refrativa somando 3,5 graus de miopia de cada um dos olhos, quando o procedimento é indicado para sete graus em um único. Em alguns casos ‘absurdos’, entramos com uma ação para provar a falsidade, antes mesmo que o usuário consiga ganhar na Justiça (liminar garantindo a cirurgia). É o que chamamos de ½liminar ao contrário”, garante Conde.
A assessoria de imprensa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que a omissão de DLP, de fato, é o caso mais comum de fraude. Quando há indício desse tipo de fraude, ½a operadora necessita solicitar a abertura de processo administrativo para julgamento da procedência ou não” da denúncia, ressalta a agência, por meio de nota. Comprovado qualquer crime contra a empresa, a ANS poderá autorizar a rescisão unilateral do contrato e o pedido de ressarcimento dos valores gastos pela operadora.


Cadastro eletrônico facilita acesso a dados de pacientes
A adoção da tecnologia na tentativa de evitar as falsificações envolvendo planos e seguros de saúde também está exigindo a informatização de hospitais, consultórios e laboratórios. Eles passam a ter os dados dos pacientes disponíveis na rede interna dos planos de saúde, o que também torna o atendimento mais ágil. E quando um cliente deixa um convênio, os prestadores de serviços informatizados conseguem receber a informação imediatamente.
Clínicas como a Axial - Centro de Imagem, em Belo Horizonte, já incorporaram as mudanças. O estabelecimento acaba de implantar câmeras digitais na recepção para fotografar os pacientes logo no primeiro atendimento. ½Junto com a biometria, autorizada pelos planos, estamos fazendo um cadastro eletrônico, com foto e todas as informações do paciente, permitindo o laudo remoto. É uma forma de ter um diagnóstico mais preciso e ágil, mas também de identificar o cliente e fazer o rastreamento dos exames, evitando repetições desnecessárias”, explica o consultor de informática da clínica, Fuad Nacif.
O sócio da Capitolio Consulting, empresa especializada em dados atuariais para a saúde suplementar, Roberto Parenzi, admite que o uso da tecnologia, especialmente a biométrica, aliado ao incremento das auditorias médicas e o cruzamento de dados eletrônicos entre operadoras, prestadores e clientes são uma grande contribuição para a redução das fraudes. Entretanto, acredita que o combate, no Brasil, está em estágio pouco avançado. ½Não existe nenhuma legislação específica. E a possível impunidade é fator de incentivo aos fraudadores”, argumenta, destacando que a aplicação penal (denúncia de crime) é pouco utilizada pelas operadoras.
½Elas acabam não processando os envolvidos, limitando-se à recuperação dos danos econômicos e exclusão do usuário”, completa. Segundo Parenzi, algumas medidas consideradas universalmente mais efetivas nesses casos seriam a elaboração de leis, prevendo penas, modalidades e regras que coíbam tais práticas, assim como a criação de unidades investigativas públicas ou privadas e do cadastro central de sinistros, fraudes e fraudadores.

Fonte: Luciana Rezende - 05/10/2010