O debate sobre o litigio de negligência médica continua inabalável nos Estados Unidos e outros países. Nos Estados Unidos, fala-se muito de uma reforma, incluindo membros da administração Bush, lamentam o fardo de ações "frívolas" serem práticas irregulares e citá-las como uma força motriz por trás da ascensão do alto custo da saúde. A alegação frívola é aquela que "presente nenhum argumento racional com base nas provas ou de direito em apoio do pedido." Advogados dos autores refutam essa acusação, acreditam que os honorários de contingência e a prevalência de erros médicos no exercício das ações judiciais fazem com que perseguir os médicos sejam um bom negócio.
Pesquisas anteriores já haviam demonstrado que a grande maioria dos pacientes que sustentam uma lesão médica como resultado de negligência não processam. No entanto, o mérito de demandas que são trazidos, e a capacidade do sistema de negligência para resolvê-los de forma adequada, permanecem muito mais controversa. Se demandas frívolas são comuns e caras, elas podem ser uma fonte substancial de resíduos na saúde e sistemas jurídicos.
Este presente artigo, tem como escopo apresentar um dos maiores estudos em demandas judiciais por erro médico no Estados Unidos, (David M. Studdert, LL. B., Sc. D., M. P. H., Michelle M. Mello, J. D., Ph. D., M. Phil., Atul A. Gawande, M. D., M. P. H., Tejal K. Gandhi, M. D., M. P. H., Allen Kachalia, M. D., J. D., Catherine Yoon, M. S., Ann Louise Puopolo, B. S. N., R. N., and Troyen A. Brennan, M. D., J. D., M. P. H.) demonstrando os resultados do litigio de erro médico/negligencia, usando revisões retrospectivas estruturadas de 1452 demandas fechadas. O objetivo foi medir a prevalência, custos, resultados e características distintas de demmandas que não envolveram erro de identificação.
MÉTODOS
SITES DE ESTUDOS
Cinco companhias de seguros de imperícia em quatro regiões dos Estados Unidos (o Nordeste, Mid-Atlantic, Sul e Oeste) participaram do estudo. Coletivamente, eles cobriram aproximadamente 33 mil médicos, 61 hospitais de cuidados agudos (35 deles acadêmico e 26 não acadêmico), e 428 ambulatórios. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética conselhos de revisão em instituições dos investigadores e em cada local de avaliação (ou seja, a seguradora ou entidade segurada).
PESQUISA DE CASOS CONCRETOS
Os dados foram extraídos de amostras aleatórias de arquivos de reivindicação fechada em cada companhia de seguros. O arquivo de reivindicação é o repositório de informação acumulada pela seguradora durante a vida de uma reivindicação (veja o Apêndice Suplementar, disponível com o texto integral do presente artigo no www.nejm.org). Também foi obtido os registros médicos relevantes de instituições seguradas para todas as demandas que foram incluídas na amostra.
Seguindo os métodos utilizados em estudos anteriores, foi definido uma reivindicação como uma solicitação por escrito para compensação de créditos de lesão. Prever médicos ou consultas que ficaram aquém das reais demandas não se qualificam. Foram focadas em quatro categorias clínicas - obstetrícia, cirurgia, erro ou atraso no diagnóstico e medicação errada - aplicou uma definição uniforme de cada em todos os sites. Estas são áreas clínicas fundamentais de interesse na investigação sobre segurança do paciente; elas também são áreas de suma importância para os gestores de risco e seguradoras de responsabilidade, respondendo por aproximadamente 80 por cento de todas as ações nos Estados Unidos e uma proporção ainda maior dos custos totais de indenização.
As seguradoras contribuíram para a amostra do estudo em proporção ao seu volume anual de demandas. Os números de reclamações por local variaram 84-662 (média de 294). Um site contribuiu para obstetrícia apenas; outro site tinha créditos em todas as categorias, exceto obstetrícia; e os três restantes contribuiu demandas de todas as quatro categorias.
REVISÃO DE ARQUIVOS
Avaliações foram realizadas nos escritórios das seguradoras ou instalações de segurados por médicos certificados, companheiros, ou residentes do último ano em cirurgia (para as ações de cirurgia), obstetrícia (por obstetrícia reivindicações) e medicina interna (para as ações de diagnóstico e medicação). Peritos médicos de especialidades relevantes treinou os colaboradores, em sessões de um dia em cada local, no que diz respeito ao conteúdo de arquivos de reclamações, o uso dos instrumentos de estudo e os procedimentos de confidencialidade. Os revisores também receberam um manual detalhado de avaliações o qual durou 1,6 horas por arquivo, em média, e foram conduzidas por um perito revisor. Para testar a confiabilidade do processo, 10 por cento dos arquivos foram revisados novamente por um segundo perito revisor que não tinha conhecimento da primeira revisão.
Os membros da equipe nas companhias de seguros registraram detalhes administrativos de cada sinistro e colaboradores clínicos registraram detalhes de resultado adverso do paciente se houvesse. Revisores médicos em seguida, marcaram os resultados adversos em uma escala de gravidade que variaram de prejuízo emocional para morte. Se não houve resultado adverso identificável, o reexame foi encerrado. Para todas as outras demandas, os revisores consideraram o potencial papel contributivo dos "fatores humanos" em causar o resultado adverso.
Em seguida, à luz de todas as informações disponíveis e as suas decisões sobre os fatores que contribuem, colaboradores julgaram se o resultado adverso foi devido ao erro médico ou não. Foi usado a definição de “erro” do Instituto de Medicina: "o fracasso de uma ação planejada para ser concluída como previsto (ou seja, erro de execução) ou o uso de um plano errado para atingir um objetivo (ou seja, erro de planejamento)". 21 Revisores gravaram suas decisões através de uma escala de confiança de 6 pontos em que uma pontuação de 1 indicou pouca ou nenhuma evidência de que um resultado adverso resultou de um ou mais erros e uma pontuação de 6 indicava praticamente certa evidência de que um resultado adverso resultou de um ou mais erros. Demandas que receberam uma pontuação de 4 ("mais provável do que um resultado adverso, resultando de erro ou erros; mais do que 50%") ou superior foram classificados como envolvendo um erro médico.
Os revisores não tinham conhecimento do resultado dos processos judiciais, pois foi logisticamente impossível censurar esta informação nos arquivos. No entanto, eles foram instruídos a ignorar este resultado e exercer o julgamento clínico independente na prestação de determinações no que diz respeito a lesões e erro. As sessões de formação sublinhada tanto que a definição do estudo de erro não é sinônimo com a definição legal de negligência e que uma combinação de fatores extrínsecos para merecer influências sabe-se se a indenização será paga durante o litígio.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os formulários de dados, que haviam sido preenchidos à mão, foram inscritos eletronicamente em um banco de dados e verificado por um fornecedor de entrada de dados profissional e, em seguida, enviado para a Escola da Harvard de Saúde Pública de Boston para análise. As análises foram realizadas com o uso dos SAS 8.2 e Stata SE 8.0 pacotes de software estatísticos. Para comparar as características dos créditos, com e reclamações sem erros, foram utilizados os testes exato de Fisher (para análises envolvendo o sexo do autor, especialidade do réu, gravidade da lesão, tipo de reclamação, e os resultados de litígio), testes t (para análises envolvendo a idade do autor e arquivamento e fechamento de períodos), e os testes dos sinais de Wilcoxon (para análises envolvendo custos de indenização e de defesa). Todos os valores de P relatados são dois lados.
O custo total das demandas na pesquisa foi calculado e repartido entre os pedidos com e sem erros. A análise abordou os custos diretos do litígio, e não os custos indiretos, tais como aqueles associados com a prática da medicina defensiva. Referimo-nos ao paciente que alega ter sofrido danos como o autor, apesar de algumas demandas foram trazidas por terceiros. Foi utilizado kappa pontuações para medir a confiabilidade das determinações de lesão e erro.
RESULTADO
Características dos Requerentes
Sessenta por cento dos queixosos eram do sexo feminino. A idade média dos demandantes foi de 38 anos; 19 por cento eram recém-nascidos, e 12 por cento tinham 65 anos de idade ou mais. Ginecologistas-obstetras foram os mais comumente processados (19 por cento), seguido pelos cirurgiões gerais (17 por cento) e clinico geral (16 por cento).
Em 37 das demandas (3 por cento), sem resultado adverso de cuidados médicos era evidente. Por exemplo, um pedido alegou que o atendimento ruim fez que o autor para adquire-se à methicillin-resistant Staphylococcus aureus, mas não havia nenhuma evidência de infecção no arquivo de registro ou pedido médico. Outros 52 pedidos (4 por cento) envolvidos em lesão psicológica ou emocional, e 9 (1 por cento) continha apenas as alegações de violação do consentimento informado. Os demais créditos envolvidos foram de lesão física, que era tipicamente grave. Oitenta por cento dos créditos envolvidos de lesões que causaram incapacidade significativa ou importante (39 por cento e 15 por cento, respectivamente) ou morte (26 por cento).
Oitenta e três por cento dos pedidos foram fechados entre 1995 e 2004; 62 por cento foram fechadas em 1998 ou mais tarde. A duração média de tempo entre a ocorrência da lesão e o encerramento do crédito foi de cinco anos.
Cinquenta e seis por cento dos pedidos recebidos teve compensação, a uma média de 485,348 dólares (mediana, 206.400 dólares) por sinistro pago. Quinze por cento dos pedidos foram decididos pelo veredito do julgamento. Os prêmios em vereditos para o demandante, em média, eram quase duas vezes o tamanho dos pagamentos feitos fora do tribunal (vs. $ 799.365 $ 462.099). No entanto, os autores raramente ganharam danos no julgamento, que prevalece em apenas 21 por cento dos vereditos, em comparação com 61 por cento dos sinistros resolvidos fora do tribunal. Os custos administrativos (ou gerais) associados com a defesa das demandas em média de 52,521 dólares por sinistro, com os custos administrativos médios para demandas que foram resolvidos por tentativa e acordo ($ 112.968) quase três vezes superiores aos de sinistros resolvidos fora do tribunal (42.015 dólares).
RELAÇÃO ENTRE O ERRO E COMPENSAÇÃO
Sessenta e três por cento das lesões foram julgados como sendo resultado de erro. A maioria dos processos que envolvem ferimentos devido a erro recebeu uma compensação (653 de 889 [73 por cento]), e a maioria das demandas que não envolveram erros (370 de 515 [72 por cento]) ou lesões (31 de 37 [84 por cento]). No geral, 73 por cento (1.054 de 1441) de todas as demandas para que foram feitas determinações de mérito tiveram resultados concordantes com o seu mérito. Resultados discordantes dos 27 por cento restante de créditos consistiu de três tipos: pagamento na ausência de lesão documentada (6 de 1441 [0,4 por cento de todas as demandas]), o pagamento na ausência de erro (10 por cento), e nenhum pagamento na presença de erro (16 por cento). Assim, falta de pagamento de créditos, com mérito ocorreram com maior frequência do que o pagamento dos créditos que não foram associados com erros ou lesões. Todos os resultados a seguir referem-se à amostra de 1.404 reclamações que envolveram lesões e para os quais foram feitas determinações de erro.
CONFIANÇA NOS JULGAMENTOS A RESPEITO DE ERRO
Revisores tem um alto nível de confiança na determinação do erro em 44 por cento dos créditos (aqueles que receberam um grande número de 1 ou 6) e um nível moderado de confiança em 30 por cento (aqueles que recebem dezenas de 2 ou 5); os 23 por cento restantes foram consideradas por um "triz". Mais da metade das reclamações que foram classificados como não envolvendo erro tinha pouca ou nenhuma evidência de erro. A probabilidade de pagamento aumentou monotonamente com a confiança dos colaboradores que um erro tinha ocorrido.
CARACTERÍSTICAS DE DEMANDAS QUE NÃO ENVOLVERAM ERRO
Com relação às características do litigante, gravidade da lesão, e do tipo de reivindicação, houve poucas diferenças entre as demandas que não envolviam erro e as que o fizeram. No entanto, os resultados de litígio entre as demandas não associados com erro (créditos não erro) e aqueles associados com erro (alegações de erro) diferiram significativamente. Demandas que não eram de erro estavam mais propensas a chegar a um julgamento do que demandas de erro médico (23 por cento versus 10 por cento, P <0 43="" 521.560="" 77="" a="" al="" cento="" compensa="" cr="" de="" demandas="" dia="" dico="" disso="" ditos="" do="" eles="" em="" eram="" erro-m="" erro="" foi="" fora="" foram="" m="" menor="" menos="" muito="" n="" o="" os="" ou="" p="0,004).</p" pagos="" por="" propensos="" quando="" que="" resolvidos="" resultar="" s="" se="" senten="" significativamente="" tamb="" tribunal="" versus="" vs.="">
CUSTOS TOTAIS
A alegação constante da amostra do estudo custou mais de 449 milhões de dólares, com os custos de indenização totais de mais de 376 milhões de dólares e os custos de defesa de quase US $ 73 milhões. Demandas de não-erro representaram 16 por cento dos custos totais do sistema, 12 por cento dos custos de indenização, e 21 por cento dos custos administrativos. Com a exclusão dos 85 processos em que o julgamento dos usuários que a reivindicação não envolveu erro foi um triz, as demandas não são de erro representaram 13 por cento do total das despesas.
CONFIABILIDADE E ANÁLISE DE SENSIBILIDADE
O teste de confiabilidade foi realizado com base em 148 pares de comentários. Pontuações Kappa foram 0,78 (intervalo de confiança de 95 por cento, 0,65-0,90) para a determinação do prejuízo e 0,63 (intervalo de confiança de 95 por cento, 0,12-0,74) para o julgamento que ocorreram erro médico, mas as pontuações para a última variada em todas as categorias clínicos (cirurgia, 0,80; 0,76; medicação, obstetrícia, 0,56; e diagnóstico, 0,42).
A exclusão de processos em que o revisor principal classificado a determinação do erro como um triz substancialmente impulsionou a confiabilidade geral (kappa pontuação, 0,80; intervalo de confiança de 95 por cento, 0,32-, 88) e confiabilidade específicos de categoria (cirurgia, 0,94; medicação, 0,90; obstetrícia, 0,67; diagnóstico, 0,63) nos julgamentos de erro. Nesta menor amostra de pedidos, a proporção que não envolveram erro aumentou ligeiramente, para 40 por cento (430 de 1065), e as mudanças em relação à magnitude e importância das várias diferenças entre os dois tipos de reclamações foram trivial. Nos principais resultados também foram robustos, quando uma análise de sensibilidade foi realizada que excluía as demandas de Obstetrícia e demandas de diagnóstico, as duas categorias clínicas com os mais baixos níveis de confiabilidade.
CONCLUSÃO
Descobriu-se que apenas uma pequena fração das demandas faltava documentos. No entanto, cerca de um terço dos créditos eram sem mérito no sentido de que os supostos resultados adversos não eram imputáveis ao erro. Demandas sem mérito foram geralmente resolvidos de forma adequada: apenas um em cada quatro resultaram em pagamento. Quando retirado aquelas consideras por um triz, demandas, sem evidência de lesão ou erro representaram 13 por cento do total dos custos de litígio.
Vários estudos anteriores têm investigado a relação entre os méritos e resultados de processos por negligência. Os resultados variam muito, com 40 a 80 por cento das ações ajuizadas sem mérito e 16-59 por cento dos créditos sem mérito receberam o pagamento. Cada um dos estudos também tem deficiências importantes: elas envolveram a utilização de pequenas quantidades de demandas; eles se concentraram em um único hospital, seguradora, de especialidade, ou tipo de lesão; envolveu o uso de informação muito limitada na determinação do mérito; ou eles contaram com a opinião da seguradora do defensor do crédito como um imparcial para o mérito ao invés de peritos independentes. No presente estudo foi projetado para evitar essas limitações. Cheney e seus colegas analisaram 1.004 sinistros que envolvam o uso de anestesia que foram encerrados em 17 seguradoras em 1970 e 1980 e constatou que cerca de 40 por cento das demandas não envolveram atendimento errado, dos quais 42 por cento receberam pagamento. Detectou-se uma proporção semelhante de demandas que não envolveram erro, mas muito menos deles resultaram em compensação.
Foram encontradas grandes diferenças nos resultados de litígios que obtiveram indenizações e aquelas que não envolveram erros: demandas sem erro foram mais do que o dobro de probabilidade de erro afirma a ir a julgamento; elas eram quase um terço da probabilidade de resultar em compensação; e quando os reclamantes receberam indenizações, pagamentos em média, 60 por cento do valor pago para as alegações de erro. Caso contrário, os pedidos não são de erro tinha algumas características distintivas. As teorias econômicas a respeito do comportamento dos litigantes sugerem que duas características marcarão tais demandas: chamadas de perto em termos de saber se ocorreu um erro e lesão relativamente grave. Nenhuma característica foi confirmada na presente análise. O perfil de créditos de não erro-médico, observou-se não se coaduna com a noção de advogados oportunistas que perseguem ações questionáveis em circunstâncias nas quais as suas chances de ganhar são retornos razoáveis e potenciais em caso de uma vitória são altas. Em vez disso, os resultados sublinham o quão difícil pode ser para requerentes e seus advogados para discernir o que aconteceu antes do início de uma ação de indenização e à aquisição de conhecimento que vem das investigações, consulta com especialistas, e partilha de informação que o litígio dispara. Pesquisas anteriores já haviam descrito o contencioso delito como um processo no qual a informação é adquirida cumulativamente.
Os resultados apontam para duas conclusões gerais. Uma delas é que os retratos de um sistema de negligência que é acometida de litígios frívolos são exagerados. Apesar de um terço das demandas que foi examinada não envolveu erros, a maioria destes não foram pagos. Os custos da defesa contra eles não eram triviais. No entanto, eliminando as alegações de que não envolviam erros teria diminuído os custos diretos do sistema por não mais do que 13 por cento a 16 por cento. Em outras palavras, disputando e pagando por erros representam a maior parte dos custos de negligência. A segunda conclusão é que o sistema de negligência desempenha razoavelmente bem sua função de separar demandas sem mérito daqueles com mérito e compensando o último. Em certo sentido, os resultados dão suporte a este ponto de vista: três quartos dos resultados de litígio foram concordantes com o mérito do pedido.
No entanto, ambas as conclusões gerais, obscuras vários aspectos preocupantes de desempenho do sistema. Embora o número de reclamações sem mérito, que resultou em compensação foi relativamente pequeno, a forma converte de imprecisão - demandas associadas com o erro e lesões que não resultaram em compensação - foi substancialmente mais comum. Uma em cada seis demandas envolvido erros não recebeu nenhum pagamento. Os autores por trás de tais afirmações unilaterais devem assumir os encargos econômicos e não-econômicos substanciais que fluem da ação. Além disso, falta de pagamento de sinistros que envolvam erro contribui para um fenômeno mais amplo de recolhimento a menor gerado pelo grande número de lesões negligentes como demandas.
Além disso, o entusiasmo sobre a precisão do sistema de negligência deve ser temperado pelo reconhecimento de seus custos. Entre as demandas que foram examinadas, o tempo médio entre a lesão e resolução foi de cinco anos, e um em cada três demandas levou seis anos ou mais para resolver. Estes são longos períodos de demandantes para aguardarem decisões sobre a compensação e para os réus que suportar a incerteza, acrimônia e tempo longe de assistência ao paciente que o litígio envolve.
Em termos monetários, os custos gerais do sistema são exorbitantes. A combinação de custos de defesa e as taxas de contingência normais cobrados pelos advogados dos autores (35 por cento do pagamento de indenização) trouxe os custos totais de litigar as demandas das ações a 54 por cento da remuneração paga à parte demandante. O fato de que quase 80 por cento destas despesas administrativas foram absorvidos na resolução dos sinistros que envolviam erros prejudiciais sugere que os movimentos de combate litígio frívolo terá um efeito limitado sobre os custos totais. Economia substancial dependem reformas que melhorem a eficiência do sistema no tratamento de reclamações razoáveis para compensação.
No presente estudo tem quatro principais limitações. Em primeiro lugar, a amostra foi retirada de seguradoras e categorias clínicas envolvidas que não são representativas de negligência em todo o país. Instituições acadêmicas e os médicos foram super-representados, foram demandas que caíram dentro das categorias clínicas de interesse. Embora seja difícil fazer comparações com outras amostras de demandas, tanto a proporção de reclamações que receberam pagamentos e o valor médio dos pagamentos parecem ser elevados de acordo com os padrões nacionais, o que provavelmente reflete a preponderância de lesões graves na pesquisa.
Em segundo lugar, a confiabilidade das decisões que o erro tinha ocorrido era de global moderado; acordos foi especialmente difícil obter entre as demandas que envolvem diagnósticos errados ou atrasadas. Em terceiro lugar, se as alegações tinham mérito foi determinado por referência ao erro, o que não é idêntico ao conceito legal de negligência, embora os dois se apegam tão de perto que os especialistas em medicina e direito têm dificuldade em explicar a diferença. Em quarto lugar, a consciência do resultado contencioso dos peritos podem ter influenciado no sentido de encontrar erros nos pedidos que resultaram em compensação, e vice-versa. Na medida em que tal viés retrospectivo foi um fator, seu provável efeito seria para puxar a taxa de créditos não de erro (37 por cento) em relação a taxa de pagamento (56 por cento), resultando em uma super estimativa da prevalência e os custos de demandas não associadas com o erro.
Contencioso frívolo está no olho do boi dos atuais esforços de reforma delito de deputados estaduais e federais americanos. A necessidade de limitar o número e os custos de processos judiciais frívolos é apontado como uma das justificativas principais para essas reformas populares como limites para os honorários advocatícios, tampas sobre danos, painéis para demandas de rastreio, e requisitos especialista de pré-certificação. Os resultados da pesquisa sugerem que se mova para conter contencioso frívola, se bem sucedida, terá um efeito relativamente limitado no número de casos e custos dos processos judiciais. A grande maioria dos recursos vão para a resolução e pagam sinistros que envolvem erros. Um alvo de maior valor para a reforma de desencorajar demandas que não pertencem ao sistema seria a racionalização da gestão de sinistros que pertencem.
Prof. Dr. Aroldo Moraes Junior - Médico Auditor, PhD in Health Economics, Associete Thecher at Havard Business School.
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